◆PDF export detail
[1] 今回のお申し込み
| □ |
| □ |
| □ |
[2] お申込プラン
| □エキスパートプラン |
| □チャレンジプラン |
| □レギュラーAプラン |
| □レギュラーBプラン |
| □お試しプラン |
[3] お申込者情報
| 社名 代表者名 |
フリガナ | |||||||
| 社名 | 代表者名 | |||||||
| 住所 | フリガナ | |||||||
| □□□-□□□□ | ||||||||
| 代表TEL/FAX | 代表電話番号 | 代表FAX番号 | ||||||
| 設立年月 （西暦） |
年 月 | 従業員数 | 人 | 資本金 | 万円 | 年商 | 万円 | |
| 代表者 生年月日 |
西暦 年 月 日 | 主要取引先 | ||||||
| 取扱商材 | 代引契約している配送会社 | |||||||
| URL | http:// | |||||||
[4] 運用ご担当者様
| 社名・担当者名 | フリガナ | |||
| 社名 | ご担当者名 | |||
| E-mail アドレス | ＠ | |||
| 部署・役職 | 部署 | 役職 | ||
| 連絡用電話番号 | 連絡用FAX番号 | |||
| 住所 | フリガナ | 代表電話番号 | ||
| □□□-□□□□ | 代表FAX番号 | |||
[5] ご出店ショップ情報
| ショップ名(15文字以内) | フリガナ | ||
| 英字表記 | |||
| 消費者向けE-mail | @ | 消費者向け電話番号 | |
| 問合せ受付可能営業時間 | 商品価格等 | ||
[6] 請求先ご担当者様
| 社名・担当者名 | フリガナ | |||
| 社名 | ご担当者名 | |||
| 部署・役職 | 部署 | 役職 | ||
| 連絡用電話番号 | 連絡用FAX番号 | |||
| 住所 ※お申込者と異なる場合はご記入ください |
フリガナ | 代表電話番号 | ||
| □□□-□□□□ | 代表FAX番号 | |||
[7] 売上代金のお振込口座
|
□銀行
□信用金庫 □その他（ ）
□本店
□支店 |
|||||||||
| 口座種別 | □当座 □普通 | 口座番号 | |||||||
| 口座名義 金融機関に届けている名義を、正確にご記入ください |
フリガナ | ||||||||
| 通信欄 |
■新聞社記入欄
| 担当新聞社名 | 担当者名 | ||
| TEL | FAX | ||
| @ | |||
■VT記入欄
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